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NEUROFISIOLOGÍA GRANADA

 

GUIDELINES IN ELECTRODIAGNOSTIC MEDICINE. CONSENSUS CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS OF PARTIAL CONDUCTION BLOCK. Muscle & Nerve 1999; 22 (Suplement 8): S225-S229.

 

Comentarios:

Los datos empíricos disponibles son limitados en sujetos normales, para el cálculo de los límites superiores de normalidad para establecer los cambios en amplitud, área y duración del CMAP a través de un determinado segmento. Para los nervios Mediano y Cubital en el trayecto codo-muñeca, el rango normal al menos establece un incremento de la duración de un 25%, y una disminución del área del 20%, con valores similares para segmentos proximales. Para el nervio Peroneal en el trayecto tobillo-rodilla, los límites de normalidad permiten al menos un incremento en la duración del 30%, una disminución de amplitud del 30% y una disminución del área del 25%. Para el nervio Tibial en el trayecto tobillo-rodilla, el rango de normalidad valorar un incremento en la duración del 30%, una disminución de la amplitud del 50% y una disminución del área del 30%.

 

Sin embargo estos límites de la normalidad no tienen en cuenta el efecto de la edad. En sujetos mayores el incremento en la duración y la disminución en la amplitud, -y en el área-, son más acusados que en sujetos jóvenes. Además estos datos no tienen tampoco en cuenta la fisiopatología de los cambios que modifican estos límites. En particular, existen situaciones patológicas en las que estos límites se incrementan, bien producidas por la dispersión temporal que se produce en lesiones axonales o bien a causa de la desmielinización, o en los casos en los que la desmielinización produce bloqueo parcial de la conducción. En el momento actual no se dispone de técnicas objetivas y reproducibles que puedan distinguir de forma clara entre la dispersión temporal importante y el bloqueo parcial de la conducción.

 

El grado de disminución de amplitud y área que se necesita para sostener el diagnóstico de bloqueo parcial de la conducción en los estudios clínicos oscila entre el 20% y el 50% para la amplitud, y entre el 20% y el 40% para el área. En estudios de simulación por ordenador de los bloqueos de la conducción, se alcanza una disminución de la amplitud del 85% y una disminución del área del 50%, con dispersión temporal, con una distancia aproximada de 50 cm. Sin embargo esta simulación por ordenador se encuentra basada en estudios registrados mediante superficie de Potenciales de Acción de Unidad Motora (MUAPs) individuales sobre los músculos intrínsecos del pie en ratas, y los MUAPs representativos son bifásicos. El efecto de la cancelación de fases en MUAPs polifásicos es difícil de determinar, pero se espera siempre que sea mayor. Estudios previos de consenso han sugerido precaución en el diagnóstico de bloqueo de la conducción cuando los lugares de estimulación se encuentran separados más de 4 cm, así como cuando la estimulación proximal se hace sobre sitios anatómicos en los que el nervio transcurre en lugares profundos.

 

Estos criterios de consenso han sido desarrollados a causa de que los datos empíricos no distinguen la dispersión temporal del bloqueo parcial de la conducción, y esta diferenciación es importante clínicamente. Los criterios para el bloqueo parcial de la conducción que se proponen en el presente consenso son conservadores. Estos criterios además han de ser más conservadores a nivel de extremidades inferiores que de superiores, ya que la estimulación en extremidades inferiores necesita lugares más alejados entre sí. Además también existe un fuerte consenso en el hecho de que el bloqueo parcial de la conducción es muy difícil de reconocer en el contexto de pérdida axonal severa. Hasta que se disponga de datos empíricos que proporcionen diferentes criterios para el caso de pérdida axonal severa, el consenso actual recomienda que una amplitud por debajo del 20% de su valor normal con estimulación distal es suficientemente pequeña para impedir el reconocimiento del bloqueo parcial de la conducción.

 

El panel de expertos se ha mostrado dividido en la necesidad o no de requerir las medidas del área para el diagnóstico del bloqueo parcial de la conducción en todos los casos, pero sí se encuentra favorable de forma generalizada a la utilización del área si la disminución de amplitud es patológica y la dispersión temporal es moderada.

 

En el momento actual, el panel de expertos recomienda que la dispersión temporal marcada –un incremento en la duración mayor al 60%- es suficiente para descartar un reconocimiento seguro del bloqueo parcial de la conducción.

 

También se reconoce de forma generalizada que hay que tener gran precaución para establecer bloqueos de la conducción con estímulo proximal en extremidades superiores –Punto de Erb- e inferiores –Escotadura Ciática-, debido a que los nervios transcurren profundamente a dicho nivel. El panel de expertos también ha estado ocasionalmente dividido en la fiabilidad de los requerimientos restrictivos de estimulación para asegurar la estimulación supramaximal en estos sitios.

 

Ya que la administración de un estímulo supramaximal a una raíz nerviosa desmielinizada puede no ser siempre fiable, hay un fuerte consenso para no utilizar la estimulación a dicho nivel para documentar el bloqueo parcial de la conducción.

 

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